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상해사고(급격하고 우연한 외래의 사고)로 사망한 때 지급하는 상해사망 보험금은 재해사망과 비교했을 때 그 인정범위가 매우 좁아 분쟁이 자주 발생하고는 합니다.

상해로 인한 사망임을 보험금 청구자가 증명하지 못한다면 보험금을 받을 수 없고, 일반적으로 자살의 경우 상해사망 보험금 지급 대상이 아닙니다. 사망은 병사와 외인사로 구분할 수 있는 자연적 사망과 법률에서 인정하는 사망으로 나뉘어지며 우리 법원은 상해사망에 대해 ‘직접적인 영향 또는 인과관계는 의학적, 자연과학적 인과관계가 아니라 사회적, 법적 인과관계이므로 그 인과관계가 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고, 보험사고와 보험금 지급사유라는 결과 사이에 상당인과관계가 있으면 된다’는 견해를 보이고 있습니다.

생명보험 가입 후 2년이 지난 시점에서 자살을 하였다면 일반사망보험금이 지급되는데 특약의 내용에 따라 재해사망보험금이 지급되기도 합니다. 무엇보다 중요한 건 자살이 심신상실 상태에서 이루어졌다는 점을 보험금 청구자가 입증하여야 해 전문가의 도움을 반드시 받는 것이 좋습니다.

자살사망보험금을 받을 수 있는 경우

심신상실

피보험자가 심신상실 등을 이유로 자유로운 의사결정이 어려운 때 자살을 한 경우
예) 만취상태에서 자살한 경우, 정신질환(우울증 등)으로 인한 자살

보험 가입 후 2년이 경과한 뒤 발생한 사고

보험가입 후 2년이 경과한 후 자살을 한 경우

자살로 확신하기 어려운 경우

자살로 보여지지만 유서가 없거나, 자살사고로 볼만한 명백한 사유가 없는 경우

법으로 정해진 사망의 종류

자연사

심장이 정지하여 사망한 경우

실종선고

아래와 같은 경우 실종으로 인한 사망으로 간주합니다.

• ① 피보헙자의 생사가 5년간 분명하지 않을 때 법원이 이해관계인이나 검사의 청구에 의하여 실종선고를 하는 경우와 전지에 임한 자 (단, 손해보험에서는 전쟁에 의한 사망은 면책되고 생명보험에서는 재해사망보험금을 지급한다)
• ② 침몰한 선박 중에 있던 자
• ③ 추락한 항공기 중에 있던 자
• ④ 기타 사망의 원인이 될 위난을 당한 자의 생사가 기타 위난이 종료한 후 1년간 분명하지 않을 때

인정사망

수난, 화재 기타 사변으로 인해 사망한 것이 확실하지만 시체가 발견되지 않은 경우 (약관상 면책위험에 의한 사망이 아닌 한 상해 또는 재해사망 보험금을 지급해야 한다)

시간적 제한

보험기간 내에 사고가 일어나 사망하였으면 사고와 사망 사이의 시간에 제한이 없지만, 보험기간 내에 사고가 일어난 후 계약의 효력이 없어진 후에 사망한 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해발생일(질병의 진단 확정일)부터 2년 이내로 하고, 보험 기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일(질병의 진단 확정일)부터 1년 이내로 한다고 규정하고 있습니다.

80% 이상의 휴유장해 상태

생명보험의 상해보험에서 질병 또는 동일한 재해로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상의 장해상태가 되었을 경우

보험회사는 보험금의 차이에 따라 암을 ‘고액암/특정암/일반암/소액암’으로 분류합니다.

고액암	일반암 진단금의 200%
소액암	일반암 진단금의 10%-20%
특정암	일반암 진단금의 25%-50% 내외

• 암보험금은 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 암으로 확정되었을 때 지급합니다.
• 보험 약관상 들어있는 분류표에 해당하는 ‘진단코드’를 받았음에도 보험회사 측에서 보험금을 지급할 수 있는 암으로 인정하지 않는다면 보험금을 지급받지 못합니다.
• 피보험자가 제출한 암 진단서에 대해 신뢰성이 없다고 판단된다면 분쟁이 발생합니다. 이 경우, 의료자문 또는 학술지를 인용하여 지급을 적극적으로 다루는 보험사에 대응할 수 있도록 전문가의 도움을 받아 재검사를 요구할 수 있습니다.

CI보험금은 피보험자가 사고나 질병 등으로 인해 생명이 위독한 치명적인 중병 상태 (중대한 암/중대한 급성심근경색증/중대한 뇌줄중 등)가 되었을 때 사망보험금의 일부 또는 전액을 선지급하거나 고액의 치료비/생활비/간병비/요양비 등 생존에 필요한 자금을 지급합니다.

CI보험이란?

악성종양세포가 존재하고 정상조직을 침윤하여 파괴하는 악성세포의 무차별적인 증식이 있는 악성종양을 중대한 암이라고 일컫습니다. 단, 약관에서 정하는 일부 악성종양/양성종양/상피내암은 중대한 암에서 제외됩니다.

보험사측에서 중대한 암, 중대한 급성심근경색증, 중대한 뇌졸증에 해당하지 않는다고 판단하여 보험금지급을 거절할 경우 평가 결과를 다투어야 합니다.

교통사고 등으로 인해 발생한 현재의 피해와 향후 발생할 치료비용을 종합하여 판단하여 보상기준을 정하는 것이 필요합니다.

일생생활을 하다가 우연치 않게 상해사고가 일어나게 되고, 이로 인하여 신체에 큰 부상을 입고 치료를 병원에서 받았음에도 지속적으로 일상에 불편함을 느끼는 등의 영구적인 훼손상태 후유증이 발생한 경우에 지급 받을 수 있습니다.

손해보험

보험기간 중 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 발생할 수 있는 신체의 장해나 그 결과(사망,후유장해 등)를 담보하는 보험을 말합니다. 신체가 아닌 의족, 의안 등의 손상은 포함되지 않으나, 인공장기나 부분의치 등과 같이 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 장치의 손상은 상해사고로 봅니다. (포괄주의 방식)

후유장해

상해 또는 질병에 대하여 치유된 후, 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 시점에 보험금을 청구하는 것이 원칙입니다. 사고일로부터 180일 이내에 치유되오 중상고정이 되면 그 시점에 180일 이내에 확정되지 않은 경우는 180일 되는 날 평가할 수 있습니다.